新規加入申込フォーム

  1. 新規加入申込フォーム

新規加入申込フォーム記入上の注意

お名前 旧漢字等略さずに正しく、フリガナも必ずご記入ください。
学校・職場及び部署名 小学校・中学校の別を、高等学校で定時制や通信課程の場合はその旨、特別支援学校は○○部(幼稚部~高等部・寄宿舎など)まで、教育委員会や教育関係機関等は部課名までご記入ください。
所属 いずれかの項目にチェックを入れてください。
県職員コード 県職員コードをご記入ください。
自宅住所 集合住宅の場合は建物名・号室までご記入ください。
電話番号 確実に連絡がつく番号をお書きください。携帯電話も登録可能です。
メールアドレス 申込受付案内や入力内容の確認等で利用しますので、間違いのないようにご入力ください。
なお、再入力はコピー・ペーストはせずにご入力ください。
出資額 1口500円、新規加入時は10口5,000円、最高出資限度額は50,000円です。
ご出資及び利用代のお支払方法 県費の方は給与より引き去り、市町村費の方はご指定の金融機関をご登録していただいて銀行口座より引き落としさせていただきます。
口座引落が可能な金融機関は、阿波銀行、徳島銀行、ゆうちょ銀行です。
以後の学校生協ご利用代金のお支払も基本的に県費の方は給与より、市長村費の方はご登録していただいた銀行口座よりお支払いしていただきます。
その他 お問合せや伝言(例えば、現在休業中で期間は○年○月末迄)等ありましたらご記入ください。
各種書類や購入商品等の配送は、原則的に職場宛ですが、休職中等の事由で自宅配送をご希望される場合は、その他の欄にその旨ご記入ください。

必要事項をご記入の上、送信ボタンをクリックしてください。
印は必須項目です。必ずご入力ください。

新規加入申込フォーム

お名前

姓と名の間はスペースを空けてください

お名前(フリガナ)

姓と名の間はスペースを空けてください

生年月日
性別
学校・職場

部署名もお書きください

県費・市町村費
県職員コード
ご自宅郵便番号
ご自宅住所

マンション・アパート名・号室もお書きください。
英表記の数字は、数字でご記入下さい。(入力例)Ⅱ→2

電話番号
メールアドレス
メールアドレス確認用
ご出資額

新規加入時は10口5,000円、最高出資限度額は50,000円です。

登録金融機関
その他

学校生協弔慰金制度(再任用・臨時を除く県費負担の方はご確認ください)

学校生協組合員(再任用・臨時を除く県費負担)になられますと、学校生協弔慰金制度の対象となります。
弔慰金制度につきましては、学校生協HPに詳細がございますのでご確認下さい。
尚、弔慰金制度に同意頂けない場合は、下記欄にチェックください。

なお個人情報は各々の責任において管理し、他の目的には使用しません。詳しくはこちらをご覧ください。