「ぶらり まち歩き」申込フォーム

今回のウォーキング企画に参加される方、全員の情報を必ずご入力ください。
氏名の欄に必ず年齢はご入力ください。
なお、最後の項目のメールアドレスは必ず代表者のアドレスを入力してください。

参加希望回
組合員番号
代表参加者氏名(組合員) 年齢
家族氏名1 年齢
家族氏名2 年齢
家族氏名3 年齢
家族氏名4 年齢
家族氏名5 年齢
代表者連絡先(日中連絡が取れる番号をお願いします)
メールアドレスを入力してください
※セキュリティのため、下記にチェックを入れてください。

上記内容で間違いないかお確かめください。よろしければ「送信する」ボタンを押してください。